同意書について

① 患者/サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護師等により、患者(家族)へ説明してください。

同意書は、下記のボタンよりダウンロードできます。

同意書のダウンロード

② 同意書の記載

必要事項を患者(家族)に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。
同意書の原本は説明者は保管してください。

③ 患者情報の登録

同意を得た機関は、患者の情報をネットワークに登録します。

④ 支援チームの登録

患者に関わる必要がある機関を支援チームに登録します。

⑤ 同意書の記載について、支援チームで共有
(「こまきつながるくん連絡帳」上で)

※ 同意書の記載について

・すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合
 → すみやかに同意書をとるようにしてください。

・ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合
 → 同意書をあらためてとらなくて結構です。

・これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合
 → 支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。

事務局:小牧市
健康福祉部 地域包括ケア推進課 地域支援係
TEL:0568-76-1188